首頁 >健康百科> 攝護腺癌的迷思 攝護腺癌的現況在台灣，攝護腺癌的發生率逐年增加，根據國民健康署民國103年的癌症登記報告，攝護腺癌已成為國人十大癌症的第五位，共有4904位新發個案；攝護腺癌已成為十大癌症死因的第六位; 男性癌症死亡原因的第七位。攝護腺癌已成為男性健康的重要議題! 我們真的了解攝護腺癌?雖然攝護腺癌的診斷與治療在近年來都有著長足的進步，然而，我們到底是否真的已經了解攝護腺癌? 首先:到底攝護腺癌需不需要積極治療? 在20年前當住院醫師的時候, 常聽到有些前輩醫師、研究學者或病患提到: 攝護腺癌是惰性癌，進展很慢，不用積極治療，也有些醫師與病患深信，攝護腺癌根本可以不用治療。到底這觀念是對還是不對? 要考慮的因素有那些? 伴隨這個議題的是攝護腺特異抗原(PSA)篩檢的利與弊: 我們都知道PSA是早期診斷攝護腺癌的利器，美國施行全面攝護腺特異抗原(PSA)篩檢多年，然在2012年美國的US Preventive Services Task Force (USPSTF)機構發表: 不建議定期做PSA檢測; 因為沒有充足證據顯示做PSA篩檢可以降低攝護腺癌的死亡率,且攝護腺癌治療可能伴隨有不良的後遺症!? 我們又應如何來看待?有哪些新的檢驗方法、生物指標、影像學的檢驗可以幫助我們何時需要做攝護腺切片? 筆者嘗試對這些攝護腺癌常見的議題，做一文獻分析與探討。 攝護腺癌是否需要積極治療?攝護腺癌是否為惰性癌的理論依據主要來自屍體解剖的報告: 有文獻指出: 在50歲以上的男性,因其他原因死亡,解剖時有21%可發現有攝護腺癌; 這個比例隨著年齡愈高而增加，Rullis I 等學者報告在80歲以上的男性67%可發現有攝護腺癌。這代表甚麼意義呢? 指這些攝護腺癌，終其一生也不會造成個案的症狀與生命威脅: 即所謂的「臨床不重要的攝護腺癌」(clinical insignificant prostate cancer)。這些攝護腺癌都有共同的特性; 就是體積很小(多數學者採用<0.5立方公分為分界)且分化良好:格里森分數(Gleason Score) 在6分以下，侷限在攝護腺內。學理上來說；如果把這些不重要的攝護腺癌診斷出來，例如過度利用PSA篩檢-就稱為過度診斷；對這些理論上不用治療的攝護腺癌進行治療; 就稱為「過度治療」，反而可能造成不必要的併發症。 然而，問題來了－ 如何預測個案切片診斷的攝護腺癌是否為臨床不重要的攝護腺癌? Epstein 提出一套標準: 臨床期別為T1C, PSA 密度< 0.15 ng/ml,沒有格里森分級4或5的腫瘤，小於3個切片有癌細胞與每個切片檢體(core)癌細胞< 50%。然而，後續的研究顯示Epstein標準的正確預測率僅有約70% -- 亦即約30%原本推測為臨床不顯著的攝護腺癌,在術後發現其實已經是格里森分級4或5, 病理已經超過攝護腺包膜外需要積極治療的攝護腺癌! 由於針對臨床不顯著的攝護腺癌，可先採取主動監控（active surveillance）。以定期追蹤PSA, 肛門指診, 視情況考慮再度做經直腸攝護腺切片，以評估是否仍適合繼續追蹤觀察，如發現腫瘤惡性度增加，則轉為積極性治療。 主動監控的優點是可以避免或延緩接受積極性治療的併發症，但是缺點是仍有癌症進展與轉移的風險，且個案可能會焦慮，需反覆進行追蹤與切片檢查。根據大型研究的結果顯示:即使依據嚴格的條件，接受主觀監測的攝護腺癌個案仍有20~35%發生疾病進展，8%~ 44%發生格里森分數增加，有24%~33% 最終還是接受治療(圖一與表一)。圖一:表一:攝護腺特異抗原(PSA)篩檢的利與弊 到底廣泛對民眾施行PSA篩檢是否利大於弊呢? 這個觀念部分可以如圖二所示: 我們希望PSA篩檢到的攝護腺癌是臨床重要-需要積極治療的攝護腺癌: 如圖二中間圖所示, 但是確實有一部分的攝護腺癌是屬於分化良好，體積小、進展緩慢的攝護腺癌- 如行動緩慢的烏龜; 真的接近時再來處理即可;在實際臨床情境上; 還有第三類；就是錯過早期診斷，等到病情嚴重，發生遠處轉移:如骨骼轉移與疼痛才被診斷出來，這在台灣現今的情況不算少數，根據官方統計資料, 國人攝護腺癌初診斷已經有遠處轉移(臨床第四期)的比率約占三成三(33%), 這與美國出診斷遠處轉移僅有百分之四(4%)有相當大的差距! 再進一步思考; 診斷時的臨床期別與存活率有顯著相關。 依據台大醫院蒲永孝教授的台灣攝護腺癌臨床資料庫的資料顯示(圖三):護腺癌發生遠處轉移: 5年存活率僅有48%、10年存活率僅有25%! 從以上的資料，筆者個人的想法為: 在美國，PSA篩檢做的太多(幾乎100%)，所以把一些臨床不重要的攝護腺癌也篩檢出來, 產生過度診斷、過度治療的情況；但是在台灣，PSA 的應用似乎還不夠，導致過多比例(33%)的攝護腺癌診斷時已經是晚期; 錯失治療黃金期間，有點像古人所說的「過猶不及」的概念!圖二:圖三:攝護腺癌的自然病史 在進一步討論攝護腺癌的治療策略之前，我們可先回顧攝護腺癌的自然病史 (圖四): A圖的曲線圖代表PSA的變化，也代表腫瘤的體積與嚴重程度；所以，攝護腺癌從發生到造成病患的死亡，會經過幾個階段: 一開始接受局部治療:此主要指攝護腺根除手術與放射治療，之後有部分會有腫瘤復發或是轉移，此時男性賀爾蒙阻斷治療(ADT)為主要的治療方式，然而，在經2~3年的蜜月期後，多數將不可避免的進行到去勢抗性的攝護腺癌，疾病繼續惡化，導致病人的死亡! 這整個進程約10~ 15年。B圖表示: 並非所有的攝護腺癌病患，都會因為攝護腺癌造成個案的死亡，在攝護腺癌的自然病史期間，個案可能死於其他的共病: 例如糖尿病、高血壓、心血管疾病的併發症…等)； 攝護腺癌造成個案的死亡率(圖中黃色曲線)何時會超越共病造成個案的死亡率(黑色曲線)，主要是在晚期，轉移性的攝護腺癌!從這個圖示; 筆者認為有幾點值得我們思考的: 每個攝護腺癌個案被診斷的時間點，並不一定就是自然病史的起點。舉例而言，如果攝護腺癌在自然病史的很早期就診斷出來，且分化良好，那慢個幾年再來治療有沒有關係? 理論上是可以的，同先前提到的主觀監測的概念。如果是一診斷就是轉移性攝護腺癌，那當然要積極治療！是否有個治療紅線關鍵期(筆者認為是在第三期pT3的時期); 在這紅線之前，只要接受適當的治療，都可以把攝護腺癌治癒(達到長期的疾病控制)！ 過了這治療紅線，癌症已發生遠端轉移-無法治癒，只能盡量和平共存。 話說回來，我們怎麼知道等到甚麼時候再來治療就好呢? 筆者實際上也遇到許多個案，PSA從12 ng/ml, 認為風險不高，攝護腺癌進展很慢，5-6年後PSA升高到40才來做切片，開刀時PSA已經飆高到接近60 ng/ml(疾病急速進展，曲線陡升的時期)，最後病理期別為pT3b，極有可能再慢一步，就變成遠處轉移、無法治癒的攝護腺癌了!圖四(A):圖四(B):如何增加攝護腺癌診斷的準確性雖然PSA是攝護腺癌的良好生物指標，然而，PSA上升不一定代表是攝護腺癌，臨床上常遇到的困境之一是PSA 介於4至10ng/ml (灰色地帶)之間，此時真正有攝護腺癌的比率台灣的報告約18~ 22 %左右，亦即有75%的攝護腺切片，是有機會可以避免的。如何增加攝護腺癌診斷的準確性與如何決定是否要再度做切片(repeat biopsy)? 目前新的檢驗指標包括有PCA3; 攝護腺健康指標(Prostate Health Index )(phi)。另外還有4K Score 與ConfirmMDx..等 (圖五)。另一方面是影像學的進展，尤其是多參數核磁共振(mpMRI)在攝護腺癌早期診斷的角色日益重要，結合MRI與經直腸朝超音波影像導引的攝護腺切片(圖六)，研究顯示可以增加臨床重要性攝護腺癌的診斷率，未來可望成為攝護腺切片的主流之一!圖五:圖六:結語: 攝護腺癌的診斷的進展，在這幾年均有長足的進步; 攝護腺癌的治療方法:如海福刀與冷凍治療等微創療法與已成為攝護腺癌手術的主流的達文西手術，也遠遠超乎我們十幾年前的想像! 對於晚期的去勢抗性攝護腺癌，在2011年以前，較有效的治療僅有歐洲紫杉醇化學治療，然而在2011年以後，許多嶄新的藥物治療陸續被報告可以顯著延長病患的存活時間: 包括第二代紫杉醇 – Cabazitaxel、澤珂錠(Zytiga, Abiraterone acetate)、安可坦(Xtandi, Enzalutamide)、與鐳治骨(鐳-223 ; Radium-223)。攝護腺癌的治療考量除了年齡(預期餘命)與整體健康狀況外, 還需考量臨床期別、疾病特性與復發風險。隨著的醫學進步，經由早期的診斷及各種有效的治療方法，攝護腺癌的五年存活率可達80%以上；建議與專家醫師討論,接受最適合的治療方式! 參考資料1. 行政院 衛生福利部 國民健康署 衛生統計資料 癌症登記年報 2. Ploussard G1, Epstein JI, Montironi R, Carroll PR, Wirth M, Grimm MO, Bjartell AS, Montorsi F, Freedland SJ, Erbersdobler A, van der Kwast TH. The contemporary concept of significant versus insignificant prostate cancer. Eur Urol. 2011 Aug;60(2):291-303. 3. American Urological Association (AUA) Annual Meeting Webcast 2015, 2016; AUA 080PG 059IC course handout 2015; AUA 042IC course handout 2016 4. 台灣攝護腺癌聯合資料庫 5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology ( NCCN Guidelines) Prostate Cancer 2017 圖表說明:圖一說明: 主動監控適合臨床不顯著的攝護腺癌，然而，有約30%的個案可能已經是臨床顯著性攝護腺癌，需要積極治療。表一說明: 大型研究的結果顯示即使依據嚴格的條件，接受主觀監測的攝護腺癌個案仍有20~35%發生疾病進展，8%~ 44%發生格里森分數增加， 有24%~33% 最終還是接受治療。圖三說明: 攝護腺癌發生遠處轉移: 5年存活率僅有48%、10年存活率僅有25%!圖五說明: PCA3與PHI可以做為幫助何時做切片的生物指標，其他生物指標可以幫助何時需要再度做切片與是否要積極治療攝護腺癌。圖六說明: 結合MRI與經直腸朝超音波影像導引的攝護腺切片，研究顯示可以增加臨床重要性攝護腺癌的診斷率，未來可望成為攝護腺切片的主流之一。 黃書彬 醫師 高雄醫學大學
