首頁 >服務項目> 雷射攝護腺刮除術

 

隨著人口老化,老年男性因攝護腺肥大苦惱的人數一直在增加,根據內部部統計處的資料,台灣65歲以上的人口,已經從民國90年1月的8.65%,到目前106年6月的13.52%,文獻統計60~69歲的老年男性有7成,大於70歲以上的老年男性則有8成,因為攝護腺肥大而導致排尿障礙。除了代表老化的人口越來越多之外,也代表受長壽病—攝護腺肥大而苦的患者,更是與日激增。


多虧了現代醫療的進步,目前攝護腺肥大的手術方式也不斷的演進;最早的手術記載,在1827年由法國醫師Jean Amussat,在恥骨上打開膀胱,在移除膀胱結石後,利用剪刀剪除肥大的攝護腺中葉,讓解不出尿的患者重享排尿的樂趣;然而傳統開腹式的手術由於手術風險高,高失血,住院天數長,目前已經罕有醫師在施行;到1932年,美國McCarthy醫師集結當下的各項科技,發明了一組類似於現今的內視鏡器械,在昏暗燈泡輔助的視線中,在水溶液持續灌注膀胱下,提供電源切割攝護腺,成為現在攝護腺手術及器械的模板。攝護在增生主要發生在transitional zone,在不斷增生的同時,除了緊壓內部的尿道,也會壓迫他的外緣peripheral zone(周邊區),以致transitional zoneperipheral zone之間形成surgical capsule,手術主要就是移除transitional zone

 

雷射進入攝護腺手術的時間,最早約莫在1990時,當時採用的雷射為波長1064nmNd:YAG雷射(釹雅克),從最早只提供ablation(消融),到耳熟能詳的綠光雷射(Nd:YAG透過KTP, LBO晶體轉換為 532nm 波長光源),其vaporization(汽化)的效率遠高於以往的Nd:YAG,並透過雷射光纖製程技術的進步,於2011年推出高功率180WGreenlight XPS system。除了綠光雷射之外,另外一種類型的雷射是採用vaporesection(汽化切割)以及enucleation(取核術,將移行區transitional zone即增生的腺體,完全移除),如鈥雷射(Holmium),銩雷射(Thulium)以及二極體雷射(Diode),以下就各種常用的術式及雷射,做簡單的區分即介紹(圖一)

 

1. TURP (transurethral resection of prostate經尿道攝護腺切除手術)


單極電燒攝護腺切除手術是目前攝護腺肥大手術的standard procedure,該手術歷史已經長達70年,比起傳統開腹式手術(simple open prostatectomy),具有恢復快,失血少,住院時間短,低死亡率(0.1%)的優勢;然而因為術中使用的連續沖洗液是蒸餾水,因此一般建議手術時間必須在60分鐘內,以減少嚴重併發症的產生如水中毒,也因此目前共識包含歐洲泌尿科學會,都建議單極攝護腺手術適應症在80ml以下的攝護腺;目前健保有通過利用雙極電燒來施行TURP,可減少患者水中毒的危險,但是止血效果比單極電燒略差,因此在面對>80ml的攝護腺肥大時,以及服用抗血小板/抗凝血劑的患者時,不論是雙極還是單極TURP並不是優先選擇的手術方式。另外攝護腺肥大在手術時,若沒有完全將transitional zone移除,會導致後續容易復發,目前文獻統計TURP的復發率約在10%(3%~14%),若因症狀復發,嚴重到需要再次手術,大約在初次手術後7~10年,會需要第二次的手術。其他併發症包括尿道狹窄/膀胱頸狹窄(2%~10%),逆行性射精(50~70%),應力性尿失禁(<2%)

 

2. Greenlight PVP (photovaporization of the prostate 綠光雷射攝護腺汽化手術)


綠光雷射攝護腺汽化手術的發展,已經大約10幾年了,該雷射特性是完全被組織中的血紅素吸收,卻不會被水阻隔,使得雷射將攝護腺組織汽化消失;從最早的80WHPS system 120W,到2011年的XPS system (180W),可以提供更有效率的汽化,並縮短過往較為冗長的手術時間。筆者認為綠光雷射最大的好處是優異的止血能力,雖然其他雷射的止血能力也很優秀,但是還是不若綠光雷射。在統合分析的文獻中,顯示綠光雷射除了術中的安全性外,在住院天數、尿管留置時間,輸血率都比TURP來的好,攝護腺清除率在44%,尿流速增加12ml/s,以及減少膀胱殘尿84%;在術後一年的追蹤,尿流速的改善、病人對於排尿症狀的主觀感受(IPSS減少66%)都與TURP旗鼓相當,顯示綠光雷射汽化手術不只安全、也是一項有效的手術。


綠光雷射汽化手術因為時間的發展,有著三種不同的功率(文獻的比較,仍以80W120W為主),追蹤時間通常都在一年以內,缺中長期的研究,以及被詬病復發率比TURP高的問題(有些研究顯示初次80W手術後五年,有18%因腺體復發而需要第二次手術的患者)。因為增生的攝護腺體都被汽化,以致無法取得檢體做病理檢查,以致無法做後續的追蹤,也是潛在的隱憂。新改版的180W HPS system,筆者相信他對於復發率會比過往更好,並期待中長期的文獻發表。根據目前現有的證據,綠光雷射攝護腺手術,特別適用在衰老的患者,尤其還合併使用抗血小板/抗凝血藥劑或其他共病症,並有中小型的攝護腺(<80ml),以及不太長的預期餘命。

 

3. 雷射攝護腺剜除手術 (如鈥雷射攝護腺剜除手術HoLEP)


Peter Gilling1998年發表了利用60W鈥雷射做剜除手術,藉由爆破特性,尋找攝護腺體surgical capsule剝離全部腺體,血管因沿著bloodless plane未被破壞,所以失血量低,因此對於100~200ml的巨大攝護腺,依舊可輕易enucleation剜除(圖二),同時又有內視鏡的可立即止血的優勢,因此具有高安全性、高效益的特性;然而當時內視鏡粉碎器尚未成熟,切下來的腺體常常過於巨大,難以直接從內視鏡的管腔中或患著的尿道移除,因此推廣不易,直到後來可同時吸水、磨碎、移除檢體的粉碎器成熟,這種手術才開始廣為人知。這種剜除攝護腺的手術方式,以鈥雷射最為歷史悠久,並有相當多篇跟傳統開腹式、TURP、綠光汽化手術的randomized control trial,且多篇追蹤時間長達五年以上。


鈥雷射尚可施做泌尿道結石擊碎(fragmentation)或塵化(dusting),這是與其他雷射不同之處。除了當下改善病人排尿障礙之外,術後5~10年的復發率,從<1%到最高5%,另一個長達10年單一醫院回溯性的研究,五年的復發率為3.1%,十年的復發率為4.9%,均比傳統TURP及綠光汽化手術來的低。併發症少見且與其他雷射跟TURP無異。,也適用服抗血小板/抗凝血藥劑的病患。目前歐洲泌尿醫學會自2012年起,將HoLEP及傳統開腹式手術,並列為>80ml攝護腺患者的第一選擇。然而這種手術學習困難,通常需要20~50例的學習,才達穩定;相對於亞州其他地區如日本、南韓以及中國,台灣對於雷射剜除手術的起步較晚,直到2012年起在台灣泌尿界,才慢慢吹起剜除的風氣。


筆者在2015年七月施行了敝院第一台鈥剜除手術,筆者截至20177月已經施行75HoLEP,最巨大的攝護腺目前遇過200ml,剜除下來的檢體最重為150(攝護腺密度大約是1 g/ml),攝護腺平均大小73ml,剜除時間平均36分鐘,平均剜除40克,尿管留置時間在約在18~24小時,完全不需輔助式TURP;截至20177月,敝院與高雄市立大同醫院、高雄市立小港醫院泌尿科的醫療團隊共施行約200HoLEP,並讓友院醫師做手術觀摩。

 

除了歷史悠久的鈥雷射外,尚有銩雷射(波長1900nm2013nm)以及二極體雷射(波長980nm),這兩者都有優異的止血以及汽化切割的效果,可再不需尋找攝護腺capsule被膜的前提下,直接將阻塞的攝護腺切開,如同刀削麵團一般,可以輕易達到vaporesection(汽化切割)的效果;但因為該雷射對於組織表面有比較強烈的碳化反應,在找尋capsule的過程會比較困難一些,若要施行enucleation剜除,主要需利用內視鏡的前端去推擠肥大的攝護腺,以找尋capsule,再沿著capsule以分兩瓣或三瓣的方式,將增生的腺體推到膀胱內,途中遇到出血破裂的血管,便以雷射做止血,最後再用粉碎器將組織取出體外。筆者認為HoLEP與銩雷射剜除(ThuLEP)、二極體剜除(DiLEP)三者的施作效果,差異不大,僅在細節上有所不同,唯目前DiLEP的中長期研究較少,另外二極體雷射因為穿透深度最深,因此術後病人排尿疼痛的情況會比較久。

 

結語
目前攝護腺肥大的標準手術方式,已經從開腹式轉移到經尿道的手術;雷射手術比起單極及雙極電刀,均有著更少的術中失血,減少住院天數,減少尿管留置的時間,而且還有著優異的效益。各種雷射有其不同的特性,也有相對適合的患者,如綠光雷射特別適用在衰弱同時極易出血體質的病人,雷射剜除手術如鈥雷射、銩雷射或是二極體雷射則在大於80~100ml攝護腺,優勢更為明顯,傳統電刀切除手術則適用在身體相對健康且攝護腺小於80ml的患者。除了病人屬性的不同,醫師對於工具的熟悉也很重要,但不論選用那種經尿道手術,對於術後的性功能都不會有顯著的長期影響。

 

高雄醫學大學附設醫院 泌尿部 溫聖辰

 

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