首頁 >服務項目> 雷射攝護腺刮除術

隨著人口老化，老年男性因攝護腺肥大苦惱的人數一直在增加，根據內部部統計處的資料，台灣65歲以上的人口，已經從民國90年1月的8.65%，到目前106年6月的13.52%，文獻統計60~69歲的老年男性有7成，大於70歲以上的老年男性則有8成，因為攝護腺肥大而導致排尿障礙。除了代表老化的人口越來越多之外，也代表受長壽病—攝護腺肥大而苦的患者，更是與日激增。

多虧了現代醫療的進步，目前攝護腺肥大的手術方式也不斷的演進；最早的手術記載，在1827年由法國醫師Jean Amussat，在恥骨上打開膀胱，在移除膀胱結石後，利用剪刀剪除肥大的攝護腺中葉，讓解不出尿的患者重享排尿的樂趣；然而傳統開腹式的手術由於手術風險高，高失血，住院天數長，目前已經罕有醫師在施行；到1932年，美國McCarthy醫師集結當下的各項科技，發明了一組類似於現今的內視鏡器械，在昏暗燈泡輔助的視線中，在水溶液持續灌注膀胱下，提供電源切割攝護腺，成為現在攝護腺手術及器械的模板。攝護在增生主要發生在transitional zone，在不斷增生的同時，除了緊壓內部的尿道，也會壓迫他的外緣peripheral zone(周邊區)，以致transitional zone與peripheral zone之間形成surgical capsule，手術主要就是移除transitional zone。

雷射進入攝護腺手術的時間，最早約莫在1990時，當時採用的雷射為波長1064nm的Nd:YAG雷射(釹雅克)，從最早只提供ablation(消融)，到耳熟能詳的綠光雷射(Nd:YAG透過KTP, LBO晶體轉換為 532nm 波長光源)，其vaporization(汽化)的效率遠高於以往的Nd:YAG，並透過雷射光纖製程技術的進步，於2011年推出高功率180W的Greenlight XPS system。除了綠光雷射之外，另外一種類型的雷射是採用vaporesection(汽化切割)以及enucleation(取核術，將移行區transitional zone即增生的腺體，完全移除)，如鈥雷射(Holmium)，銩雷射(Thulium)以及二極體雷射(Diode)，以下就各種常用的術式及雷射，做簡單的區分即介紹(圖一)。

1. TURP (transurethral resection of prostate經尿道攝護腺切除手術)

單極電燒攝護腺切除手術是目前攝護腺肥大手術的standard procedure，該手術歷史已經長達70年，比起傳統開腹式手術(simple open prostatectomy)，具有恢復快，失血少，住院時間短，低死亡率(0.1%)的優勢；然而因為術中使用的連續沖洗液是蒸餾水，因此一般建議手術時間必須在60分鐘內，以減少嚴重併發症的產生如水中毒，也因此目前共識包含歐洲泌尿科學會，都建議單極攝護腺手術適應症在80ml以下的攝護腺；目前健保有通過利用雙極電燒來施行TURP，可減少患者水中毒的危險，但是止血效果比單極電燒略差，因此在面對>80ml的攝護腺肥大時，以及服用抗血小板/抗凝血劑的患者時，不論是雙極還是單極TURP並不是優先選擇的手術方式。另外攝護腺肥大在手術時，若沒有完全將transitional zone移除，會導致後續容易復發，目前文獻統計TURP的復發率約在10%(3%~14%)，若因症狀復發，嚴重到需要再次手術，大約在初次手術後7~10年，會需要第二次的手術。其他併發症包括尿道狹窄/膀胱頸狹窄(2%~10%)，逆行性射精(50~70%)，應力性尿失禁(<2%)等

2. Greenlight PVP (photovaporization of the prostate 綠光雷射攝護腺汽化手術)

綠光雷射攝護腺汽化手術的發展，已經大約10幾年了，該雷射特性是完全被組織中的血紅素吸收，卻不會被水阻隔，使得雷射將攝護腺組織汽化消失；從最早的80W、HPS system 120W，到2011年的XPS system (180W)，可以提供更有效率的汽化，並縮短過往較為冗長的手術時間。筆者認為綠光雷射最大的好處是優異的止血能力，雖然其他雷射的止血能力也很優秀，但是還是不若綠光雷射。在統合分析的文獻中，顯示綠光雷射除了術中的安全性外，在住院天數、尿管留置時間，輸血率都比TURP來的好，攝護腺清除率在44%，尿流速增加12ml/s，以及減少膀胱殘尿84%；在術後一年的追蹤，尿流速的改善、病人對於排尿症狀的主觀感受(IPSS減少66%)都與TURP旗鼓相當，顯示綠光雷射汽化手術不只安全、也是一項有效的手術。

綠光雷射汽化手術因為時間的發展，有著三種不同的功率(文獻的比較，仍以80W及120W為主)，追蹤時間通常都在一年以內，缺中長期的研究，以及被詬病復發率比TURP高的問題(有些研究顯示初次80W手術後五年，有18%因腺體復發而需要第二次手術的患者)。因為增生的攝護腺體都被汽化，以致無法取得檢體做病理檢查，以致無法做後續的追蹤，也是潛在的隱憂。新改版的180W HPS system，筆者相信他對於復發率會比過往更好，並期待中長期的文獻發表。根據目前現有的證據，綠光雷射攝護腺手術，特別適用在衰老的患者，尤其還合併使用抗血小板/抗凝血藥劑或其他共病症，並有中小型的攝護腺(<80ml)，以及不太長的預期餘命。

3. 雷射攝護腺剜除手術 (如鈥雷射攝護腺剜除手術HoLEP)

Peter Gilling在1998年發表了利用60W鈥雷射做剜除手術，藉由爆破特性，尋找攝護腺體surgical capsule剝離全部腺體，血管因沿著bloodless plane未被破壞，所以失血量低，因此對於100~200ml的巨大攝護腺，依舊可輕易enucleation剜除(圖二)，同時又有內視鏡的可立即止血的優勢，因此具有高安全性、高效益的特性；然而當時內視鏡粉碎器尚未成熟，切下來的腺體常常過於巨大，難以直接從內視鏡的管腔中或患著的尿道移除，因此推廣不易，直到後來可同時吸水、磨碎、移除檢體的粉碎器成熟，這種手術才開始廣為人知。這種剜除攝護腺的手術方式，以鈥雷射最為歷史悠久，並有相當多篇跟傳統開腹式、TURP、綠光汽化手術的randomized control trial，且多篇追蹤時間長達五年以上。

鈥雷射尚可施做泌尿道結石擊碎(fragmentation)或塵化(dusting)，這是與其他雷射不同之處。除了當下改善病人排尿障礙之外，術後5~10年的復發率，從<1%到最高5%，另一個長達10年單一醫院回溯性的研究，五年的復發率為3.1%，十年的復發率為4.9%，均比傳統TURP及綠光汽化手術來的低。併發症少見且與其他雷射跟TURP無異。，也適用服抗血小板/抗凝血藥劑的病患。目前歐洲泌尿醫學會自2012年起，將HoLEP及傳統開腹式手術，並列為>80ml攝護腺患者的第一選擇。然而這種手術學習困難，通常需要20~50例的學習，才達穩定；相對於亞州其他地區如日本、南韓以及中國，台灣對於雷射剜除手術的起步較晚，直到2012年起在台灣泌尿界，才慢慢吹起剜除的風氣。

筆者在2015年七月施行了敝院第一台鈥剜除手術，筆者截至2017年7月已經施行75例HoLEP，最巨大的攝護腺目前遇過200ml，剜除下來的檢體最重為150克(攝護腺密度大約是1 g/ml)，攝護腺平均大小73ml，剜除時間平均36分鐘，平均剜除40克，尿管留置時間在約在18~24小時，完全不需輔助式TURP；截至2017年7月，敝院與高雄市立大同醫院、高雄市立小港醫院泌尿科的醫療團隊共施行約200台HoLEP，並讓友院醫師做手術觀摩。

除了歷史悠久的鈥雷射外，尚有銩雷射(波長1900nm及2013nm)以及二極體雷射(波長980nm)，這兩者都有優異的止血以及汽化切割的效果，可再不需尋找攝護腺capsule被膜的前提下，直接將阻塞的攝護腺切開，如同刀削麵團一般，可以輕易達到vaporesection(汽化切割)的效果；但因為該雷射對於組織表面有比較強烈的碳化反應，在找尋capsule的過程會比較困難一些，若要施行enucleation剜除，主要需利用內視鏡的前端去推擠肥大的攝護腺，以找尋capsule，再沿著capsule以分兩瓣或三瓣的方式，將增生的腺體推到膀胱內，途中遇到出血破裂的血管，便以雷射做止血，最後再用粉碎器將組織取出體外。筆者認為HoLEP與銩雷射剜除(ThuLEP)、二極體剜除(DiLEP)三者的施作效果，差異不大，僅在細節上有所不同，唯目前DiLEP的中長期研究較少，另外二極體雷射因為穿透深度最深，因此術後病人排尿疼痛的情況會比較久。

結語
目前攝護腺肥大的標準手術方式，已經從開腹式轉移到經尿道的手術；雷射手術比起單極及雙極電刀，均有著更少的術中失血，減少住院天數，減少尿管留置的時間，而且還有著優異的效益。各種雷射有其不同的特性，也有相對適合的患者，如綠光雷射特別適用在衰弱同時極易出血體質的病人，雷射剜除手術如鈥雷射、銩雷射或是二極體雷射則在大於80~100ml攝護腺，優勢更為明顯，傳統電刀切除手術則適用在身體相對健康且攝護腺小於80ml的患者。除了病人屬性的不同，醫師對於工具的熟悉也很重要，但不論選用那種經尿道手術，對於術後的性功能都不會有顯著的長期影響。

高雄醫學大學附設醫院 泌尿部 溫聖辰

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